La historia clínica forma parte del proceso del razonamiento clínico, anamnesis o, también llamado recogida de datos, que no es otra cosa que llevar a cabo un estudio íntegro de la persona para poder realizar una correcta exploración y valoración. Se hace en la primera sesión y resulta fundamental, ya que permitirá obtener una visión global de lo que está ocurriendo.
Este proceso es colaborativo, quiere decir, que el paciente participa activamente, por lo tanto, debemos crear un entorno agradable para que ésto sea lo más cómodo posible. Además, durante todo el tiempo que dure la recogida de datos, tenemos que utilizar un lenguaje que permita que la persona entienda lo que le estamos preguntando y debemos escuchar y tener en cuenta los intereses y preocupaciones de la misma.
Teniendo en cuenta todo ésto, hay que conocer las distintas partes que componen una historia clínica en fisioterapia:
1. El motivo de consulta
- ¿Por qué viene a consulta?
- ¿Cómo influye ésto en su vida diaria? es aconsejable anotar las respuestas de manera textual, tal cual lo dice el paciente
- ¿Cómo influye o limita en tus prácticas o actividades diarias?
- ¿Cuánto tiempo te dura el dolor?
2. El body chart o mapa de dolor
- Señalar las zonas de dolor
- Características del dolor presente en las zonas anteriormente señaladas
- Profundo o superficial
- Localizado o difuso
- Tensión, pinchazo, calambre, hormigueo, sensación eléctrica o quemazón
- ¿Cuáles son los posibles signos y síntomas asociados?
- Reconocer las zonas libres de dolor
3. El comportamiento de los síntomas
- ¿Cuáles son las actividades, posturas o movimientos que reproducen los síntomas?
- ¿Cuáles de ellos los aumenta? y ¿cuáles los disminuye?
- ¿Cuánto tiempo perduran?
- ¿Cuál es el patrón regular? Describir el comportamiento de los síntomas durante las 24 horas que componen un día normal:
- Inflamatorio o no mecánico
- Mecánico
- Rigidez matutina
- Dolor nocturno
- Aparición del dolor
- Pérdida de rango de movimiento
- Pérdida de fuerza
4. La historia pasada y presente
- Historia presente: ¿algún cambio en su día a día?, ¿algún evento psicosocial importante? o ¿algún evento traumático? Importante para conocer el posible mecanismo lesional
- Historia pasada: indagar en los antecedentes personales y familiares
- ¿Cómo está evolucionando el dolor o su comportamiento? Importante para conocer si va a tener buen o mal pronóstico
5. Las preguntas especiales
- Preguntas básicas sobre el estado de salud general, sobre todo para conocer si presenta alguna enfermedad concominante que pueda estar relacionada o que pueda estar modificando la sintomatología. Por ejemplo, pérdidas de peso no justificadas
6. La fuente de los síntomas
- Conocer qué estructura corporal es la responsable de los síntomas del paciente o de la limitación funcional: si es articular, muscular o neural. Está relacionado con el body chart.
7. La categorización de hipótesis. Ésto se saca de la parte de historia presente y pasada
- Importante conocer la severidad: cómo están influyendo los síntomas en su día a día
- Descartar posibles red flags o banderas rojas
- Si presenta hipervigilancia
- Si existe posible irritabilidad de los síntomas como respuesta al estímulo
- Las experiencias previas del paciente
8. La exploración objetiva
Para intentar reproducir los síntomas, testar hipótesis y descartar regiones asintomáticas
- Valorar la movilidad activa, pasiva y contraresistida: nos permite conocer la calidad y cantidad del movimiento
- Valorar la estabilidad o inestabilidad estructural: ligamentos, cápsula y congruencia articular
- Valorar el control motor por posibles sinergias agonista/antagonista o para mantener dentro de la zona neutra
- Valorar la actividad muscular
- Valorar el equilibrio: propiocepción o equilibrio vestibular
- Valorar el sistema cardiorespiratorio
Toda esta recogida de datos, forma parte del razonamiento clínico y nos permite crear hipótesis que tendremos que ir testando en las sesiones posteriores para comprobar si lo que hemos sospechado es correcto o es necesario cambiar nuestro abordaje terapéutico. Es, sin duda, la herramienta más importante del fisioterapeuta, motivo por el cual es importante realizarla siempre que acude una persona a consulta y tenerla a mano en las siguientes sesiones. Todo lo que dice el paciente es fundamental, por lo que anoto todo lo posible y si hay algo que no conoces, no te preocupes, estudia, revisa y pide consejo a otro profesional, entre todos podemos ayudarnos.
